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Cesárea en el embarazo múltiple: ¿en qué casos está indicada?

Por: Raquel Matrona | 2020-04-30 01:19:38

Estoy embarazada de gemelos, ¿eso significa que mis bebés nacerán por cesárea?

Hoy día, ¿nacen todos los gemelos por cesárea? La respuesta es NO.

¿Tienen más probabilidades de acabar en una cesárea los partos gemelares? La respuesta es SÍ.

Y con esta premisa vamos a comenzar este post.

La vía del parto más fisiológica es la vía vaginal, las mujeres tenemos un diseño perfecto para gestar y parir, y esto es extensible a los embarazos múltiples. ¿Por qué si somos capaces de “crear” dos bebés (o más) en nuestro interior, no vamos a ser capaces de parirlos también? La naturaleza no suele empezar nada que no sea capaz de llevar hasta el final.

Ahora, si bien es cierto que tenemos la capacidad, el ser humano se caracteriza por observar, investigar y modificar la naturaleza si lo ve necesario. Lo mismo pasa con los partos múltiples. Años (siglos) de observar y atender partos nos han llevado a un conocimiento más profundo de los nacimientos gemelares, y la evidencia científica se ha encargado de dirimir en qué casos es mejor alterar el orden natural de las cosas y elegir otra vía de nacimiento distinta a la natural.

Historia de la cesárea y tipos de intervención

La primera cesárea de la que se tiene alguna constancia fue en Sicilia en el año 508 a.C. A los niños nacidos por esta vía se les llamaba Caesones. No obstante, de la primera cesárea de la que se tiene un registro histórico fue en el año 1500 d.C. La realizó Jacques Nuffer, castrador de cerdos de profesión, a su propia mujer, la cual tuvo 5 hijos más.

Anécdotas históricas aparte, la intervención ha evolucionado mucho desde entonces (menos mal) y actualmente podemos distinguir:

1. Cesárea electiva: Es una intervención programada debido a problemas maternos o fetales que se conocen de antes;
2. Cesárea en curso de parto o de recurso: Aquella que se decide en el transcurso del parto por motivos no urgentes;
3. Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto en la que hay que terminar el embarazo rápidamente.

Motivos para realizar una cesárea

Aclarado este punto, entonces ¿en qué casos es recomendable realizar una cesárea en un embarazo gemelar? Vamos a dividir los motivos en “comunes a todas las gestaciones” (son situaciones indicativas de cesárea en cualquier gestación) y en “particulares de los embarazos múltiples”.

Motivos de cesárea comunes a todas las gestaciones (únicas o múltiples).

Patología materna: Patologías maternas previas, generalmente crónicas, que contraindiquen un parto vaginal. Por ejemplo: cardiopatía severa.

Patología obstétrica: Problemas relacionados con la gestación y que a criterio de los obstetras sea necesario finalizar gestación por cesárea. Por ejemplo: placenta previa.

Patología fetal: Patologías congénitas de uno o más bebés que contraindiquen la vía vaginal. Por ejemplo: hernia diafragmática grave.

Problemas relacionados con el parto: No progresión del parto, pérdida del bienestar fetal, presentaciones fetales anómalas…

Cesáreas anteriores o cirugías uterinas: Si se han realizado ≥2 cesáreas anteriormente podría decidir una tercera (cesárea iterativa). Si se ha realizado una cirugía con entrada en la cavidad uterina (miomectomía) también es motivo de realizar cesárea. En ambos casos se practicaría cesárea por el riesgo de rotura uterina durante las contracciones de parto.

Motivos relacionados con la gestación múltiple. Los criterios a tener en cuenta para la elección de la vía del parto son:

Número de bebés;

Semanas de gestación;

Peso fetal estimado (PFE), principalmente del segundo bebé y discordancia entre ambos PFE;

Estática fetal (cómo están colocados);

Experiencia del equipo obstétrico.

Cuándo la evidencia científica recomienda cesárea en caso de embarazo gemelar

En base a estos criterios, la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) ha establecido una serie de situaciones en las que la evidencia científica aconseja la cesárea como vía de nacimiento en embarazos múltiples:

Primer gemelo en cefálica (de cabeza) y segundo en otra presentación:
Menos de 32 semanas o peso estimado menor de 1500 gr  = cesárea electiva.
Más de 32 semanas o peso estimado mayor de 1500 gr = en principio vía vaginal, pero teniendo en cuenta la experiencia del equipo obstétrico;
Primer gemelo en presentación no cefálica (por ejemplo: de nalgas): cesárea electiva. Aunque aclarar que hay hospitales que atienden partos en podálica (en España son muy pocos, el hospital dónde me formé es uno de ellos) y que no consideran una contraindicación de parto vaginal que el primer gemelo esté en podálica (de nalgas);
Segundo gemelo con un peso fetal estimado 30% superior al del primer gemelo, especialmente si el segundo está en presentación no cefálica, siempre a criterio del equipo que atenderá el parto;

** Aunque la SEGO no lo recoge en la guía consultada, la gestación gemelar monocorial – monoamniótica es también indicación de cesárea electiva en la semana 32 o antes por el riesgo de entrecruzamiento de los cordones umbilicales

¿Y cuando son trillizos (o más…)?

Los partos de trillizos se merecen una mención especial. En principio, para que se contemple el parto vaginal ha de ser una gestación tricorial –triamniótica (3 placentas y 3 bolsas) y darse las siguientes circunstancias favorables:

o ≥34 semanas de gestación;

o Primer bebé en longitudinal cefálica;

o Posibilidad de monitorizar a los tres bebés simultáneamente durante el parto;

o Ausencia de contraindicación para el parto vaginal;

o Equipo obstétrico con experiencia en maniobras de versión externa y gran extracción (maniobras que se realizan durante el parto para extraer a los bebés que no están en cefálica);

o Aprobación de los progenitores para intentar parto vaginal, una vez explicados los riesgos/beneficios por parte de los obstetras.

Dos partos en uno

Y una pregunta que igual te has planteado ¿puede ocurrir que nazcan por vías diferentes? Es decir, que el primer gemelo nazca por vía vaginal y que el otro (o los otros), ¿nazcan por cesárea? Pues sí, es posible.

Generalmente, una vez nace el primer gemelo, se considera 30 minutos como un tiempo prudencial para que nazca el siguiente de forma espontánea. Imaginemos que en este tiempo el bienestar del bebé que todavía está dentro se ve alterado y/o no se pueden realizar las maniobras versión y gran extracción, pues la vía de nacimiento será la cesárea. Afortunadamente, esto sólo ocurre en un 5-10% de los partos múltiples.

En resumen…

Bueno, a priori parece que está todo protocolizado y bastante claro ¿no? Pues sí y no. Hay que tener en cuenta que todo esto son recomendaciones, que la atención en cada comunidad autónoma es variable. Incluso de un hospital a otro en la misma región, los protocolos cambian porque muchos se basan en la experiencia de los tocólogos y el volumen de partos múltiples que tienen.

Y, si nos lees desde otro país que no sea España, la variabilidad será aún mayor.

En las siguientes gráficas puedes ver los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística de cesáreas en embarazo múltiple en España a nivel general y por comunidades autónomas:

cesárea vs parto vaginal en embarazo gemelar cesárea embarazo gemelar españa

Cómo verás, las tasas de cesárea en gemelares son elevadas actualmente, debido a que se juntan los factores comunes a cualquier embarazo con los propios del embarazo gemelar.

No obstante, no dejan de ser estadísticas. A lo largo de mi experiencia como matrona he tenido la suerte de ver bastantes partos gemelares vaginales (y preciosos). Una vez no nos dio tiempo ni de avisar a los tocólogos de lo rápido que vinieron dos hermanitos… Así que te animo a que te dejes llevar, que este post sea una primera idea de “qué esperar” y el resto de información y decisiones las irás tomando a lo largo del embarazo junto con los profesionales que atenderán tu parto.

 

 

BIBLIOGRAFÍA:
– Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), 2016. Guía de Asistencia práctica. Embarazo gemelar bicorial.
– Lugones-Botell, M. (2001). La cesárea en la historia. Revista cubana obstetricia y ginecología. 27(1):53-6.
– B. Paredes Ros, F. Magdaleno Dans, M. Sancha Naranjo, M.M. González Arlanzón, A. González González. (Marzo, 2011). Entrecruzamiento de cordones en la gestación gemelar monocorial monoamniótica. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 54. Núm. 3.Páginas 136-139.

Raquel Matrona (Raquel Cabrera Paiser)

Hola, soy Raquel Cabrera, Matrona Colegiada num. 11076 por el Colegio Oficial de Enfermería de Las Palmas

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2 respuestas a “Cesárea en el embarazo múltiple: ¿en qué casos está indicada?”

  1. Elena dice:

    Hola por ejemplo yo tengo un poco de sobrepeso y mi ginecólogo me recomendó la cesaría como mejor opsion

    • Embarazo Gemelar dice:

      Hola Elena:

      Si tu ginecólogo te ha recomendado cesárea, sus razones tiene.
      Si estás conforme, fenomenal, confía en él porque sabe lo que hace. Si no lo estás, siempre puedes pedir una segunda opinión en otro hospital.

      Un abrazo

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