Gemelos con diagnóstico de CIR y PEG

Cuando los bebés son más pequeños de lo habitual

Una de las dudas más recurrentes que nos llegan de familias múltiples a Embarazo Gemelar es sobre el crecimiento de los bebés en los embarazos gemelares. Concretamente, aquellas dudas relacionadas con haber recibido un diagnóstico de CIR o PEG, que ahora describiremos más en detalle.

Creo que todos asumimos, sin necesidad de estar relacionados con el campo de la salud, que los bebés gemelos o mellizos (y ya no digamos trillizos y en adelante), serán más pequeños al nacer que los bebés de un embarazo único. Aparte de que mucha gente asume (de forma incorrecta) que al ser gemelos serán prematuros y, por tanto, más pequeños, está el sentido común de que compartiendo el mismo espacio y recursos, no vamos a tener dos bebés de 4 kilos (a Dios gracias) por regla general.

Lo cierto es que, de media, los bebés gemelos son más pequeños, en España, aproximadamente un kilo de media más pequeños que los bebés de embarazos únicos (2.500 gr vs 3.300-3.500 gr), siempre hablando de nacimientos por encima de la semana 37. No obstante, hay recién nacidos gemelos/mellizos con pesos que se acercan o sobrepasan la media nacional ¡ojo!, pero no son la mayoría.

Aunque es probado y lógico que son más pequeños, no se utilizan tablas de crecimiento específicas para fetos gemelos durante los controles ecográficos del embarazo. Haberlas, haylas, como las meigas, de hecho, creo que es algo que nos han pedido más de dos y tres veces algunas madres, pero es que no se utilizan en la práctica clínica. En el control del crecimiento de los bebés se utilizan las mismas tablas de percentiles que para el resto de la población, y es a través de estos percentiles que se llega al diagnóstico de fetos PEG o CIR.

Breve inciso antes de seguir, un percentil es valor que divide un conjunto ordenado de datos estadísticos de forma que un porcentaje de tales datos sea inferior a dicho valor. O explicado con un ejemplo fácil, si tus gemelos están en un percentil 10 de peso significa que el 90% de los bebés de sus mismas semanas pesan más que ellos.

En realidad, es estadística, pura y dura, no definen por sí mismos “normalidad” sino “habitualidad” o “frecuencia”. Puede que tus bebés sean más pequeños que la media igual que hay personas más pequeñas que la media y a la inversa.

Los percentiles ayudan a cuantificar, a llevar un control del crecimiento y también, cuando los bebés están en un percentil inferior a 10, dan un aviso tipo “Oye, igual son pequeños sin más, pero hay que investigar si hay una patología subyacente que está influyendo en su crecimiento o no”.

GEMELOS PEG

PEG son las siglas de Pequeños para su Edad Gestacional y el punto de corte se encuentra como hemos dicho antes, en el percentil 10, de hecho, se encuentran entre el 9 y el 3. Son bebés pequeños, pero que crecen a ritmo normal y en el 80% de los casos son de causa constitucional, aunque puede haber otras causas como infecciones o alteraciones genéticas.

GEMELOS CIR

Los fetos CIR, Crecimiento Intrauterino Restringido, son bebés que, o bien se encuentran por debajo del percentil 3, o por encima pero que tienen asociada una restricción anormal del crecimiento con un doppler ecográfico alterado. La ecografía doppler estudia cómo circula la sangre en el conjunto madre-bebés, cómo se distribuye a nivel de la placenta o placentas, de los cordones umbilicales y las arterias uterinas así como a nivel cerebral y cardíaco en ambos fetos.

En el caso de un embarazo gemelar pueden darse varias circunstancias:

• Embarazo bicorial con CIR de uno o ambos gemelos.
• Embarazo monocorial con CIR de uno o ambos gemelos, si sólo se diera en uno de los gemelos estaríamos ante un CIR selectivo, que es una patología exclusiva de los embarazos gemelares y que vamos a desarrollar un poco más.
  • CIR selectivo: Se da entre un 10-15% de las gestaciones monocoriales y se caracteriza por una diferencia de tamaño de al menos un 25% entre ambos gemelos. Explicado de un modo sencillo digamos que el reparto de la placenta no es equitativo y hay uno de los fetos que recibe mayor aporte de nutrientes y oxígeno que su hermano. Es cierto que hay “territorio compartido” y conexiones vasculares entre ambos fetos y esto es una ventaja (el bebé CIR ve compensada su restricción) pero también riesgos (lo que le pase al bebé CIR puede afectar a su hermano por estas conexiones). El CIR selectivo se clasifica en tipo I, II y III de menor a mayor gravedad según el estado del doppler. En el tipo I la conducta suele ser controlar y esperar hasta la semana 34-36 con buen resultado. Sin embargo, en los tipos II y III puede ser necesario una cirugía fetal con láser para anular esas conexiones de las que hablábamos y proteger al feto no CIR. Aunque nos recuerde a un síndrome de transfusión feto fetal (STFF) e incluso, el tratamiento sea parecido, no son la misma patología. En el STFF hay conexiones vasculares anómalas que provocan un desequilibrio de volumen sanguíneo en ambos fetos, mientras que en el CIR selectivo la causa es el desequilibrio en el reparto de la placenta, afectando, al menos de forma inicial, sólo a uno de los gemelos.

Como hemos visto, la causa principal del CIR es placentaria, pero hay circunstancias que también influyen negativamente, como el tabaco, las drogas y el alcohol, así como infecciones durante el embarazo, la hipertensión arterial o ser diagnosticada de preeclampsia durante el embarazo. También se ha visto que hay una predisposición genética ya que suele repetirse en embarazos posteriores.

Evolución y tratamiento

 Por regla general, la evolución de los bebés PEG es buena, siempre y cuando se trate de una causa constitucional. Si entran en juego otros factores como alteraciones genéticas, por ejemplo, habrá que valorar cada caso de forma individual.

En cuanto a los gemelos con CIR la evolución va a depender de una serie de factores que indican gravedad:

• Corionicidad: los embarazos bicoriales van a ser más fáciles de manejar por el hecho de no compartir placenta y porque suele estar afectado sólo un gemelo.
• Precocidad en el diagnóstico: la afectación suele ser más severa cuanto antes comienza a restringirse el crecimiento. Por regla general, la evolución suele ser peor en aquellos fetos diagnosticados antes de la semana 24.
• Discordancia de más del 35% del peso en gemelos monocoriales (CIR selectivo).
• Tipos II y III del CIR selectivo.
• Oligoamnios: que haya poco líquido amniótico en el gemelo CIR.
• Marcadores específicos del doppler patológicos (flujo anómalo del ductus venoso o flujo reverso de la arteria umbilical).
• Coexistencia de otras patologías fetales o maternas (malformaciones, alteraciones genéticas, hipertensión materna o preeclampsia, etc).

El tratamiento de la restricción del crecimiento es la finalización del embarazo, aunque puede haber pasos intermedios como la cirugía láser en los CIR selectivos, como ya hemos comentado. La labor del equipo médico se trata de controlar hasta que momento del embarazo es más beneficioso que nuestros gemelos estén dentro de la barriga. Por supuesto, se intenta mantener el embarazo el mayor número de semanas y siempre se finalizará como máximo entre la semana 34-37 si no hay empeoramiento de la función placentaria que recomiende hacerlo antes. Nunca se extenderá este tipo de embarazos más allá de la semana 37, por los riesgos que conlleva.

En cuanto a la vía del parto, nos encontramos con varios aspectos a analizar, de algo que ya de por si es complicado y variable en embarazos múltiples sin patología CIR. Los factores que tendrán en cuenta los tocólogos serán:

• Presentación de los gemelos: sabemos que, si el primer gemelo no está cefálica, será cesárea (salvo en hospitales muy contados de España) y si el segundo tampoco está “de cabeza”, dependerá de la experiencia del equipo que nos atienda.
• Prematuridad y peso estimado: si los gemelos son grandes prematuros y de muy bajo peso, lo indicado será realizar una cesárea (menor de 32 semanas y de 1500 gramos de peso estimado).
• Estado de la función placentaria: se valorará la capacidad de los gemelos de sobrellevar contracciones y un parto vaginal en base a los datos del doppler y monitoreo fetal.
• Discordancia marcada de peso entre el primer gemelo y el segundo (mayor de un 30%), se recomienda cesárea.
• Otros factores que añadan gravedad: malformaciones fetales, patologías maternas, etc, habrá que valorar de forma individual.

Si quieres, tenemos en el blog un artículo dedicado exclusivamente a las indicaciones de la cesárea en los embarazos múltiples que puedes consultar.

 Pronóstico de los gemelos con CIR/PEG tras el nacimiento

 El pronóstico va a depender de múltiples factores, pero las semanas de nacimiento y el peso de los gemelos al nacer son quizá, lo más determinante. Cuanta mayor edad gestacional mejor pronóstico y lo mismo con el peso, la posibilidad de complicaciones disminuye conforme aumentan estos dos parámetros. Es conveniente hacerse a la idea de que, tras el parto, es muy probable que nuestros gemelos estén ingresados en neonatos, muchas veces la incubadora es una cuestión de simple ganancia de peso (por norma general hasta los 2,200 gr aproximadamente). Actualmente hay bastantes hospitales llevando a cabo un alta parcial de los bebés, es decir, los bebés se van a domicilio si están estables y con un peso mínimo, pero profesionales de neonatología irán de forma periódica a nuestra casa para valorar la evolución.

El desarrollo de los bebés que han sido diagnosticados como PEG es positivo en general ya que la causa suele ser constitucional como hemos dicho. Probablemente, son niños que seguirán siendo “menudos” y con percentiles de la zona baja de la tabla durante su primera infancia, pero cuyo ritmo de crecimiento será normal.

En cuanto a los bebés con CIR, si nos referimos a la estatura y peso, suelen alcanzar la media de su edad a los 2 años de vida. Recordemos que los bebés que han padecido CIR veían limitado su crecimiento a causa de la placenta en la mayoría de los casos, una vez eliminado este factor, su crecimiento tiende a normalizarse y ser como el de los demás niños.

Algo que a veces preocupa a los padres y madres es la posibilidad de discapacidad y secuelas tras un embarazo de este tipo. Es cierto que la limitación a la que se ven sometida los fetos CIR es un factor de riesgo para ello, pero el control de estos embarazos es exhaustivo y dependiente de una serie de parámetros a nivel del doppler que dan la señal de alarma para actuar con cierta anticipación, antes de que la situación se vuelva crítica. Por otro lado, entrar en un bucle mental con este tipo de pensamientos anticipatorios cuando realmente no está en nuestra mano la solución, sólo nos aportará más ansiedad y es algo que abordaremos en el siguiente apartado.

¿Hay algo que pueda hacer como madre/padre si nos han dado un diagnóstico de CIR/PEG gemelar?

La primera duda que asalta a casi todas las madres cuando reciben el diagnóstico de que uno o dos de sus bebés están pequeños es ¿no me habré cuidado lo que debería?, ¿tendría que haber descansado más?, ¿será porque no he comido lo suficiente o lo suficientemente sano? Y toda esa batería de preguntas culpabilizantes que sigue. Pues déjame de decirte que en la gran, gran, gran mayoría no es culpa de la madre en absoluto. Y digo la gran mayoría porque hay quien embarazada se fuma dos cajas de cigarrillos al día o se sigue drogando. Esas madres existen, lo sé y las he tratado, pero no son las madres que me están leyendo en estos momentos ni que se están preocupando en buscar información. Sé que da impotencia, pero realmente lo que podemos hacer como madres es seguir las indicaciones de nuestro equipo obstétrico que, generalmente, serán:

• Vida tranquila y restricción de la actividad física. Esto no implica estar en cama, cuidado, pero sí limitar el ejercicio físico (aunque no hay estudios de calidad aún sobre los beneficios/riesgos de continuar con deporte moderado y adaptado en estas situaciones).
• Eliminación de tóxicos, a destacar el tabaco por ser el más habitual y aceptado y que está demostrado que crea calcificaciones y disfunción placentaria (entre muchas otras cosas), pero por supuesto hablamos de cualquier droga.
• Alimentación saludable y suficiente. Hay casos (pocos) de CIR/PEG motivados por desnutrición materna, pero son casos donde la razón es obvia y visible, por ejemplo casos de TCA u otras enfermedades asociadas que provoquen desnutrición severa, así como condiciones de hambruna extrema que no esperamos encontrar en nuestro entorno.
• Gestión del estrés. Control del cortisol desde todas sus fuentes, recomendable baja laboral. Ser conscientes de que el embarazo es una etapa de vulnerabilidad emocional muy potente y valorar la necesidad de ayuda psicológica en según qué circunstancias.
• Control domiciliario. Llevar a cabo los controles que nos pauten para casa que suelen ser control diario de movimientos fetales y control de la tensión arterial, ya que un porcentaje nada desdeñable tiene asociado un riesgo alto de preeclampsia durante el embarazo.
• Control hospitalario. El control en estos casos suele ser quincenal o semanal, aunque puede ser incluso bisemanal y consiste en control ecográfico y monitores fetales. También pueden ser necesarias pruebas analíticas que valoren la función placentaria, descarten infecciones, etc., así como pruebas genéticas.
• Preguntar, siempre preguntar. No quedarnos con la duda ni con la preocupación. Si algo no nos cuadra en un momento determinado o no lo vemos normal, acudir a nuestro servicio de urgencias de referencia que será el hospital donde no estén llevando el embarazo. Y sin ser en asuntos “urgentes”, también preguntar a los profesionales que nos están llevando, no tenemos que entenderlo todo, la mayoría de los padres y madres no son sanitarios ni tienen conocimientos sobre obstetricia, no vas a caer pesad@, es tu derecho ser informad@, tanto del proceso en sí, como de los posibles tratamientos y actuaciones posibles.

Como verás, es un tema complejo. No hay dos embarazos iguales y cada caso tiene sus particularidades por lo que no se puede generalizar, pero esperamos haberte aclarado algunos puntos. Sobre todo, mandarte ánimo, es una patología compleja pero frecuente y a nivel médico cada día hay más avances, no sólo en el control de los embarazos gemelares con CIR, sino en el cuidado de los gemelos una vez nacen con sus particularidades de bajo peso y en muchos casos, prematuridad.

Un fuerte abrazo y nuestros mejores deseos para tu embarazo múltiple.